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Usted tiene la posibilidad de realizar una Declaración de Siniestro/Accidente cumplimentado el siguiente formulario. En breve su Mediador de Seguros se pondrá en contacto con usted.
Sucursal
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Nº de Póliza
Nº de Siniestro
Contratante
Nombre y apellidos
Domicilio
Edad
Profesión
 
¿Dónde, en qué fecha y a qué hora ha sucedido el accidente?
¿En qué circunstancias se ha producido el accidente? (Explicar con todos los detalles cómo ocurrió el accidente)
¿En qué parte del cuerpo está la lesión?
¿Ha sido pedida la asistencia médica?
¿En qué fecha por primera vez?
¿Cómo se llama el médico?
Sírvase indicar los testigos del accidente (Nombres y domicilios)
¿Han levantado las autoridades actas del suceso?
¿Está usted asegurado contra accedentes en otra Compañía?
(En caso afirmativo, indicar el nombre, garantías y cantidades.)
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